[폴리뉴스 이은주 기자] 암요양병원 입원비 미지급을 둘러싼 삼성생명과 암환자 사이의 갈등이 지속되고 있다. 

지난해 금융감독원이 삼성생명에 암보험 가입자 요양병원비 미지급금을 지급하라고 권고했지만 삼성생명이 지급 권고를 일부만 수용하고, 전문의 소견이 동반된 사례에 한해서만 보험금을 지급하겠다는 방침을 밝히면서다. 

지난해 금융감독원은(이하 금감원)은 분쟁조정위원회를 통해 ‘암의 직접적인 치료’를 ‘암 치료를 계속 받기 위해 필수불가결한 것’으로 해석하고, 삼성생명에 암 요양병원 입원에 대해서도 암 입원보험금을 지급하라고 권고했다. 

그러나 지난 10월 국회정무위원회 고용진 더불어민주당 의원이 금감원에서 받아 발표한 자료에 따르면, 암입원 보험금 관련 분쟁조정과 관련해 삼성생명은 보험금지급 대상으로 판단되는 551건 중 217건(39.4%)만 전부 수용하고 263건(47.7%)은 일부 수용했고 나머지 71건(12.9%)은 지급 권고를 거절했다. 

삼성생명의 전부 수용률은 생보사 평균(55.3%)에도 한참 못 미치는 수준으로, 한화생명의 전부 수용률은 80.1%, 교보생명은 71.5%였다. 

삼성생명은 금감원의 조정안을 따르되, 주치의 등 전문의 소견이 동반된 사례의 경우에 한해만 보험금을 지급하겠다는 입장이다. 

삼성생명은 “요양병원 입원이 돌봄 목적이 아닌 치료 목적의 환자인지에 대한 판단을 전문의 소견에 맡기고, 전문의의 의견에 따라서 입원료를 지급할 것”이라고 밝혔다. 암 보험은 암 치료와 직접적으로 관련된 진료에 지급되는 비용이기 때문이기에, 암 환자의 현 상태를 가장 정확히 알 수 있는 전문 의료인의 판단을 잣대로 삼아 보험료를 지급하겠다는 것이다. 

반면 암환자들은 항암 과정에 있어 암요양병원의 입원이 필수적이며, 요양 진료 여부가 필수적인지에 대한 판단권을 전문의와 삼성생명에게 맡겨선 안 된다고 반박했다. 

지난 2월부터 삼성생명 본사 앞에서 요양보험금 미지급에 항의해 릴레이 시위를 이어가고 있는 보험사에 대응하는 암환우 모임(이하 보암모)의 환자 A씨는 ”대학병원 전문의들은 항암을 위한 치료 이후의 회복의 과정을 입원이 필요하다고 보지 않는 경우가 많다. 전문의들의 의견만을 따르겠다는 것을 납득하기 힘들다”며 “요양병원의 주치의 또한 면역과 회복 과정을 돕는 엄연한 전문 의료인으로서 이들의 판단을 생략하고, 회복을 위한 입원 등을 잘 허용하지 않는 경향이 있는 전문의에게만 맡긴다는 것은 사실상 보장할 의사가 없다는 것으로 밖에 해석되지 않는다”고 말했다. 

이어 ”항암치료는 대학병원에 계속 입원하면서 이루어지는 것이 아니라, 대부분 치료와 치료로 약해진 요양을 병행하는 과정”이라고 강조하며 ”항암은 다양한 합병증이 발생하고 면역력이 약화되면서 일상생활을 유지하는 것이 매우 힘들어, 가족들이 돌볼 수 없는 환자들에게 요양병원에서 면역을 강화시키는 치료를 받는 것이 필수적인 요양치료의 과정”이라고 말했다. 

김근아 보암모 대표는 “전문의 판단 등을 차치하더라도, 삼성생명과 싸우고 있는 환자들이 가입한 암보험 약관에는 ‘암 진단을 받고 암 치료를 목적으로 병원에 입원한 경우’ 암 입원보험금을 지급하도록 돼 있다”고 강조했다. 암환자들이 가입한 암보험 상품은 주로 1990년에 판매된 것이다. 

김 대표는 “약관을 보면 요양병원 등이 치료에 포함되지 않는다는 사항이나 암치료의 범위가 무엇이라는 점이 분명하게 명시되어 있지 않다”고 강조했다. 반면 삼성생명 등 보험사 측은 2008년과 2013년 법원에서 ‘직접치료에 해당하는 입원’을 종양 제거 또는 증식 제거 수술, 방사선치료, 항종양 약물치료를 위해 입원하는 경우로 판단한 사례 등을 근거로 들어왔다. 한편 금감원은 지난 9월부터 한 달여 간 전 분야에 걸쳐 삼성생명의 종합검사를 진행했고, 내년 검사 결과 발표를 앞두고 있다.